A N A M N E S E B O G E N

Dieses Formular sollten Sie ausfüllen und ausdrucken und danach alle wesentlichen Erkrankungen und bisherigen Behandlungen aufzeichnen. Bitte sehen Sie sich hierbei "ganzheitlich" und beschränken sich nicht auf Ihre urologischen Probleme.
Auch ich sehe Sie "ganzheitlich", denn alle gesundheitlichen Ereignisse in Ihrem Leben sind für eine erste Beurteilung und Begegnung wichtig. Den ausgefüllten Anamnesebogen bringen Sie bitte mit in die Praxis und geben ihn meinen Mitarbeiterinnen.
Durch diese wichtigen Erstinformationen wird der Praxisablauf wesentlich beschleunigt.
Name:
Geb.-Datum:
Adresse:
Telefon:
Telefax:
EMail:
Internet-Adresse:
Welche nennenswerten Erkrankungen haben Sie bisher gehabt: ( z.B. Erkrankungen des Magens, des Darmes, der Leber, der Niere, der Lunge, des Herzens, der Psyche, des Nervensystems, des männlichen Urogenitalsystems, des weiblichen Urogenitalsystems, der Haut, des Stoffwechsels )?
Operationen ( welches Organ, wann, Krankenhaus ):
Liste meiner Medikamente, Dosierung, Verträglichkeit:
Ist eine Allergie bekannt? ( z.B. der Haut, gegen Medikamente, Kontrastmittel ):
Waren Sie schon einmal in urologischer Behandlung ? Berichten Sie über Ihre aktuellen Beschwerden: